Contrato de salud

Santiago, veintiuno de julio de dos mil veintiséis.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 786 del Código de Procedimiento Civil, se dicta la siguiente sentencia de reemplazo.

VISTO:

Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de los considerandos vigésimo segundo y vigésimo tercero que se eliminan; de igual forma, se reproduce el párrafo primero del fundamento quinto, los motivos sexto, décimo y undécimo de la sentencia que se anula, y los raciocinios tercero y cuarto de la sentencia de nulidad que antecede.

Y teniendo en su lugar, además, presente:

1º.- Que, de conformidad a los hechos reseñados en el considerando cuarto del fallo de casación, se ha de tener por verificada la existencia de la relación contractual habida entre las partes. Sobre el contrato de salud se ha de señalar -como esta Corte reiteradamente lo ha dicho- que aquel no puede reducirse a un seguro individual, pues opera a fin de materializar el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y a la seguridad social, tratándose de una convención en que la entidad en cuestión tiene asegurada una cotización y su monto, razón por la que las normas que regulan este vínculo son de orden público y el servicio que prestan puede ser calificado como uno de dicho carácter, en atención a su objeto. En otras palabras, nos encontramos frente a un contrato dirigido por el legislador y cuyas normas son de orden público, en el sentido material y tradicional del término.

2º.- Que, en relación al incumplimiento, siendo un hecho indiscutido que las normas que sustentaban la elaboración de las tablas de factores fueron declaradas inconstitucionales por el Tribunal Constitucional por sentencia de 6 de agosto de 2010, fallo publicado el 9 de agosto de 2010, produciéndose -por tanto- el efecto previsto en el artículo 94 de la Constitución Política de la República, esto es que: “se entenderá derogada desde la publicación en el Diario Oficial de la sentencia que acoja el reclamo, la que no producirá efecto retroactivo”, resulta patente que la aplicación de una tabla de factores que carecía de fundamento legal y, aún más, que contrariaba los principios contenidos en nuestra Carta Fundamental, pugnaba con el marco regulatorio que rige al efecto.

3º.- Que, en el caso de autos, tal como lo establecieron los sentenciadores de instancia, no es posible desconocer lo resuelto por la Corte de Apelaciones de Valparaíso, por sentencia dictada el 14 de julio de 2021, en los autos sobre protección Rol 26.820-2021, en la que sentenció que la demandada incurrió en una acción arbitraria e ilegal, al aplicar la tabla de factores del plan de salud respectivo, elaborada con base en un estatuto legal derogado por el Tribunal Constitucional el 2010.

Es pertinente despejar que la consideración a lo resuelto por la respectiva Corte de Apelaciones no implica darle un efecto de cosa juzgada material, sin embargo, tampoco es posible desconocer su importancia como un hecho jurídico, tanto más si por medio de ella se determinó la vulneración de derechos en que incurrió la demandada a propósito de la ejecución del contrato de salud que mantiene con la actora, siendo aún de mayor importancia tal decisión si nos detenemos en que precisamente la tabla de factores impugnada carece de soporte constitucional.

4º.- Que, de consiguiente, estando definido que lo resuelto por la respectiva Corte de Apelaciones resulta vinculante para las partes y, en consecuencia, de relevancia para la resolución del asunto, la ilicitud que se reprocha a la demandada al determinar el precio del plan de salud utilizando un factor que contraviene el ordenamiento jurídico, llevado al plano contractual importa necesariamente incumplimiento del contrato de salud, verificándose de aquella forma el segundo requisito de la responsabilidad en que descansa la pretensión.

5º.- Que, a efectos de dilucidar si el incumplimiento denunciado es imputable, se ha de estar a la presunción de culpa que rige en materia contractual, conforme a lo dispuesto en el artículo 1547 del Código Civil.

No obstante lo dicho, corresponde hacerse cargo de las alegaciones del demandado en torno a la ausencia de mala fe, defensa que estructura en la premisa que su parte al utilizar la tabla de factores objetada, observó las disposiciones administrativas y legales existentes. Al efecto, en primer término se ha de tener presente lo razonado en el motivo tercero de este fallo, pues como se dijo, el actuar ilícito de la demandada corresponde a un hecho establecido con anterioridad a este juicio, ilicitud que -además- se pudo constatar, como se explicará.

Así, se advierte que la defensa de la demandada soslaya la naturaleza del contrato que nos ocupa -cuyos márgenes están definidos por normas de orden público- así como también la jerarquía normativa existente en nuestro ordenamiento jurídico y la dimensión de lo resuelto en su oportunidad por el Tribunal Constitucional, coligiéndose de ella el error de derecho en que incurre, lo que como se sabe no es excusable e importa mala fe. Efectivamente, pugna contra toda lógica jurídica, que un proceder calificado como inconstitucional y sin normas legales que lo sustenten, pueda ser validado por un órgano administrativo, tanto más si se toma en consideración la naturaleza del servicio que se confía a las Instituciones de Salud Previsional, lo que supone pericia de ellas en materia previsional, y que durante el periodo en que el demandado aplicó el factor objetado, se pronunciaron múltiples sentencias judiciales reprochando este mismo hecho.

En nada obsta a lo concluido, la existencia de disposiciones legales en las que se aluda a la tabla de factores, ya que como reiteradamente se ha expresado, el Tribunal Constitucional en caso alguno derogó las tablas de factores, razón por lo que, en principio aquellas menciones no contrarían lo decidido por aquel tribunal; luego, al interpretarlas, ha de estarse a lo previsto en los artículos 22 y 52 del Código Civil, debiendo dárseles una interpretación armónica con la derogación expresa de las reglas que mandataban a la respectiva Superintendencia fijar directrices generales para la elaboración de las tablas de factores, debiendo por tanto entenderse alusivas a alguna tabla que no contenga los factores de discriminación proscritos, y si ello no fuere posible, se ha de concluir que respecto de ellas operó la derogación tácita.

6º.- Que, finalmente, en lo tocante a la indemnización por daño emergente, cabe poner de relieve que a propósito de lo resuelto por la Corte de Apelaciones de Valparaíso en los autos rol 26.820-2021, la demandada ajustó en julio de 2021 el precio del plan de salud, aplicando el factor 1 y prescindiendo de la tabla de factores objetada, adecuación que comenzó a regir en agosto del mismo año, hecho que justifica la exclusión de pretensión indemnizatoria en relación al periodo que va desde agosto de 2021 a marzo de 2022, por cuanto en relación a tal periodo no existen cotizaciones pagadas en exceso, debiendo accederse a la demanda únicamente por las cotizaciones pagadas en exceso desde abril de 2017 a julio de 2021.

Efectivamente, no procede limitar el monto de la indemnización como consecuencia de lo resuelto por esta Corte en la causa 91.300-2022, pues, aunque aquella tuvo efectos erga omnes, no puede olvidarse, tal como se lee en su motivo 22º, que las medidas que ella ordenó adoptar, tenían por objeto restablecer el imperio del derecho, lo que para la demandante ya se había producido con el acogimiento del recurso de protección interpuesto por ella ante la Corte de Apelaciones de Valparaíso. Además, como se dijo, la misma sentencia en su resolutivo 4 limita la aplicación de la Tabla Única de Factores contenidas en la Circular IF/Nº 314 de la Superintendencia de Salud, si de su aplicación resultaba para el afiliado un alza en el precio final, hipótesis que en la especie se daría ya que el factor que se aplicó en el periodo en discusión es de 1, mientras que la Tabla Única de Factores conllevaría aplicar factores de 2 y 2,4.

Aún más, de la lectura de su numeral 6 se sigue que la adecuación no operaría inmediatamente, ya que mandata a la Superintendencia para que en un plazo de 6 meses proceda a la adecuación del precio final de los contratos administrados por la demandada. A su vez, considera lo pagado con anterioridad únicamente si de haberse aplicado la Tabla de Factores Única hubiese resultado un precio menor, disponiendo -para ese evento- la adopción de medidas administrativas para proceder a la devolución del exceso que no se encuentre prescrito, siendo del caso agregar que el mandato que esta Corte efectuó a la autoridad administrativa derivó en la dictación de la Ley Nº 21.674 el 20 de mayo de 2024, norma que rige actualmente sobre el tema.

7º.- Que, en cuanto al valor del precio base diferenciado según la época que abarca la indemnización acogida, cabe señalar que, de acuerdo a los FUN se puede obtener el siguiente cálculo:

a) FUN Folio 323440414: Precio Base: 5,59; Factor de Riesgo: 2,7; Precio con Factor Plan: UF 15,093: Precio Factor Neutro: UF 5,590; Diferencia Mensual: UF 9,503; considerando 10 Meses de Cotización da un exceso de total de UF 95,030.

b) FUN Folio FUN 323742476: Precio Base: 6,00; Factor de Riesgo: 2,7; Precio con Factor Plan: UF 16,20; Precio Factor Neutro: UF 6,00; Diferencia Mensual: UF 10,200, considerando 24 meses de cotización da un cobro en exceso de UF 244,800.

c) FUN 324330245: Precio Base: 6,530; Factor de Riesgo: 2,7; Precio con Factor Plan: UF 17,63; Precio Factor Neutro: UF 6,53; Diferencia Mensual: UF 11,101, considerando 19 meses de cotización da un cobro en exceso de UF 210,919.

En consecuencia, el total de cobro en exceso asciende a UF 550,749.

Por estas consideraciones y lo dispuesto en los artículos 186 y siguientes del Código de Procedimiento Civil, se confirma la sentencia apelada de diecinueve de junio de dos mil veintitrés dictada en los autos Rol C-876-2022 del 3° Juzgado Civil de Santiago, con declaración que el monto que se ordena pagar por cotizaciones pagadas en exceso, se eleva a 550,749 Unidades de Fomento, y que aquellas se pagarán con intereses para operaciones reajustables, desde que la demandada se constituya en mora.

Regístrese y devuélvase, vía interconexión.

Redacción a cargo de la ministra señora María Soledad Melo L.

N° 17.791-2024

Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema integrada por los Ministros señor Mauricio Silva C., señora María Angélica Repetto G., señora María Soledad Melo L., señora Eliana Quezada M. (S) y el Abogado integrante señor Carlos Urquieta S.