Contrato de seguro

Santiago, veintiocho de julio de dos mil veinticinco.

Dando cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 785 del Código de Procedimiento Civil, se pronuncia la siguiente sentencia de reemplazo:

VISTO:

Se eliminan los motivos noveno a décimo séptimo de la sentencia de primer grado; se la reproduce en lo demás y se tienen presente los considerandos quinto a noveno del fallo invalidatorio, que también se reproducen.

Y teniendo además presente:

1º Que la demanda corresponde a un acción de cumplimiento forzado de contrato con indemnización de perjuicios en razón a que la Compañía de Seguros demandada se negó a reembolsar las prestaciones relacionadas a la operación de reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular de fecha 9 de marzo de 2018 a la que se sometió la asegurada doña nombre reservado, y que el asegurado y contratante don nombre reservado tuvo que costear por cuenta propia, gastos ascendentes a la suma de $18.000.000, cuya devolución solicita con los reajustes e intereses correspondientes, más costas.

2º Que las partes celebraron un contrato de seguro de vida individual, esto es, la Póliza Nº 11061184-0 VidActiva y Depósito de Pólizas bajo el código POL220131558, en la que don nombre reservado figura como contratante y asegurado, cuya fecha de emisión consta desde el 24 de mayo de 2016, terminado su vigencia el 30 de diciembre de 2057. En cuanto a los riesgos cubiertos, dicha Póliza señala: fallecimiento, oncológico familiar, beneficio accidental mayor y reembolso de prestaciones médicas mayor, encontrándose este último riesgo incorporado al Depósito de Pólizas bajo el código POL220131558, incluyéndose en este último riesgo a su cónyuge doña nombre reservado y a su hija doña nombre reservado.

En el artículo 2 denominado “Cobertura” se estipuló que para efectos de esta Póliza, se entenderá por daños cubiertos aquellos gastos ambulatorios y de hospitalización razonables y acostumbrados, según lo indicado más adelante, que hayan sido efectivamente incurridos por el asegurado y siempre que se cumplan además los siguientes requisitos: “…que el gasto corresponda a prestaciones derivadas de un accidente o enfermedad no excluidos en la presente póliza de seguro..”.

Luego señala que los gastos susceptibles de ser reembolsables en virtud de la Póliza, son los siguientes: (A) gastos de hospitalización, corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones médicas realizadas al asegurado durante una hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, y que dicen relación con atención privada de enfermería, cirugía dental por accidente, día cama de hospitalización, honorarios médicos, honorarios médicos quirúrgicos, servicios de ambulancia, y servicios hospitalarios.

En las condiciones particulares relativas a las coberturas por reembolso de prestaciones médicas mayor, se estipula por concepto de hospitalización: a) 100% de un monto máximo de cobertura de 15.000 UF por asegurado por accidentes o enfermedad, con bonificación de Isapre superior a Fonasa; b) 80% de un monto máximo de cobertura de 15.000 UF por asegurado por accidentes o enfermedad, con sistema de salud distinto a Isapre o bonificación de Isapre o inferior a Fonasa; c) 50% de un monto máximo de cobertura de 15.000 UF por asegurado por accidentes o enfermedad, sin bonificación del sistema de salud.

A su turno, el artículo 10 de las condiciones generales de la póliza establece que el deducible es el monto determinado en las condiciones particulares que será siempre de cargo del asegurado, y dependerá del número de meses que en forma ininterrumpida hayan transcurrido entre el inicio de la vigencia de la cobertura y la emisión del primer documento que sea presentado a la Compañía a nombre del asegurado que acredite un gasto incurrido durante la vigencia de la Póliza.

En las condiciones particulares se establece un deducible por 30 meses de vigencia desde el inicio de la cobertura y hasta que el asegurado cumpla 70 años de edad, por asegurado y accidente o enfermedad ascendente a la suma de 50 Unidades de Fomento.

3º Que por otra parte el artículo 5 de la Póliza denominado “Exclusiones” señala: “La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por: (f) Tratamientos dentales, ortopédicos, de sobrepeso y de obesidad. Sin embargo, no se excluyen tratamientos por obesidad mórbida, …”; y (l) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, incluidos los tratamientos maxilofaciales siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el artículo 3 de esta Póliza”.

4º Que del análisis de las cláusulas de exclusión antes transcritas resulta claro la falta de precisión debida y la redacción poco clara que inducen a error y que tornan ambigua dichas condiciones en la forma en que fueron extendidas, desde que en la letra (f) se refiere a tratamientos dentales y en la letra (l) vuelve a identificar este tipo de tratamientos, pero esta vez en términos generales e incluye los de origen maxilofaciales, lo que permite concluir que existen puntos dudosos en las referidas estipulaciones, ya que no están redactadas en forma precisa, clara y entendible, y existiendo duda sobre el sentido de la disposición prevalecerá la interpretación más favorable para el contratante asegurado o beneficiario del seguro, según sea el caso, disposición legal que atendida su especialidad no puede ser obviada o desatendida.

5º Que es un hecho de la causa que el día 9 de marzo de 2018 doña nombre reservado fue sometida a un reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular en base a: Osteotomía Le Fort I, Osteotomía Sagital de rama mandibular, Osteotomía Segmentaria del Maxilar y Genioplastia en la Clínica Alemana de Santiago, permaneciendo ahí por un lapso de 4 días.

6º Que en consecuencia, los tratamientos maxilofaciales y particularmente la cirugía a la que fue sometida la asegurada nombre reservado se encuentra dentro de los tratamientos cubiertos por la póliza objeto del juicio que solo excluye a los tratamientos dentales, según la letra (f) del artículo 5 de la convención, aplicable al caso que nos convoca conforme a lo previsto en los artículos 3 letra e) del D.F.L N° 251 y 1566 del Código Civil.

7º Que, así las cosas, atendido lo relacionado en los considerandos precedentes, la negativa de la demandada de cubrir los gastos del siniestro denunciado configuran un incumplimiento de las obligaciones asumidas mediante la convención que la liga con los actores, toda vez que ha quedado asentado que la Compañía de Seguros al no efectuar el reembolso no se ajustó a la Póliza que regula dicha contratación y cobertura, realizando una errada interpretación contractual de la cláusula de exclusión a una caso no previsto en ella, como lo es el tratamiento maxilofacial al que fue sometida la asegurada.

8º Que verificado el incumplimiento contractual para efectos de determinar la cuantía de la indemnización, ponderada la documental agregada a los autos, esto es, el detalle de la cuenta del paciente de la Clínica Alemana y boletas de honorarios emitidas por el doctor nombre reservado, conforme a los artículos 426 del Código de Procedimiento Civil en relación al artículo 1712 del Código Civil, se tiene por acreditado que los gastos provenientes de las prestaciones médicas ascienden a un total de $17.513.592.

9º Que en el artículo 10 de las Condiciones Generales de la Póliza las partes estipularon un deducible que será siempre de cargo del asegurado, y dependerá del número de meses que en forma ininterrumpida hayan transcurrido entre el inicio de la vigencia de la cobertura, que en este caso, son siete años, por lo que a la suma de $ 17.513.592 debe aplicarse un deducible de 50 Unidades de Fomento equivalente al valor de la UF ($27.070,47 al 28 de mayo de 2018), que corresponde a la fecha de la negativa del siniestro informado por la demandada, lo que asciende a la suma de $1.353.523, que debe imputarse a los $17.513.592., lo que arroja una indemnización de $16.160.069.

10º Que, las sumas ordenadas pagar devengarán los reajustes conforme a la variación del Índice de precio al consumidor e intereses corrientes desde la fecha que la sentencia quede firme y ejecutoriada, por haberse determinado en ella su existencia y monto, y solo a partir de esa época puede considerarse en mora al deudor y se exigible la deuda.

Por ello, de conformidad a las disposiciones legales citadas en los raciocinios reproducidos de la sentencia anulada, y lo preceptuado en los artículos 144 y 186 del Código de Procedimiento Civil, SE REVOCA, la sentencia apelada de doce de noviembre de dos mil veinte, dictada por el Décimo Tercer Juzgado Civil de Santiago, por la cual se denegó la demanda de cumplimiento forzado del contrato de seguros contenido en la Póliza Nº 11061184-0, la que se acoge, condenándose a la demandada a pagar a la demandante, la suma de $16.160.069. (Dieciséis millones ciento sesenta mil sesenta y nueve pesos), que devengará reajustes e intereses corrientes desde que la presente sentencia quede ejecutoriada y hasta su pago efectivo, sin costas.

Acordada con el voto en contra del abogado integrante señor Fuentes M, quien estuvo por confirmar el fallo en alzada, en base a las consideraciones expuestas en la disidencia de la sentencia de casación.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Redacción a cargo del Ministro Señor Hernán González G. y la disidencia de su autor.

Rol Nº 16.942-2024

Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema integrada por los los Ministros señor Arturo Prado P., señor Mario Carroza E., señor Hernán González G. (S), y los Abogados integrantes señor Raúl Patricio Fuentes U. y señor Carlos Urquieta S.

No obstante, haber concurrido a la vista de la causa y al acuerdo, no firma el Ministro (S) señor González, por haber cesado sus funciones y el Abogado integrante señor Fuentes, por ausencia.