Contrato de seguro

Santiago, veintiocho de julio de dos mil veinticinco.

VISTO:

En estos autos ordinarios rol C-33562-2018 tramitados ante el Décimo Tercer Juzgado Civil de esta ciudad, sobre cumplimiento de contrato de seguro, caratulados "nombre reservado con Compañía de Seguros de Vida Consorcio Nacional de Seguros S.A.”, por sentencia de doce de noviembre de dos mil veinte se rechazó la demanda.

El fallo de primer grado fue apelado por la demandante, y una sala de la Corte de Apelaciones de esta ciudad con fecha veintitrés de abril de dos mil veinticuatro lo confirmó.

En contra de esta última sentencia, la misma parte dedujo recurso de casación en el fondo.

Se ordenó traer los autos en relación.

Y teniendo en consideración:

Primero: Que el recurrente de nulidad sustancial denuncia infringidos los artículos 1489, 1545, 1546, 1562, 1563, 1564 y 1566 del Código Civil, inciso primero del artículo 512, 529 N° 2, 542, inciso 1º del Código de Comercio, y artículo 3° letra e), inciso tercero del D.F.L. N° 251 de 1931 sobre Compañías de Seguros, Sociedades Anónimas y Bolsas de Comercio.

Sostiene que el fallo recurrido ha sido pronunciado con infracción de ley, al no aplicar los artículos 542 del Código de Comercio y 3 letra e) inciso tercero del D.F.L. N° 251 y 1566 del Código Civil que dicen relación con la normativa que regula la interpretación del contrato de seguro, con especial énfasis en la que sea más favorable al asegurado, en caso de que la póliza que emita la compañía de seguros no esté redactada en forma clara y sea ambigua en sus términos y condiciones.

Afirma que de haber sido aplicadas por los jueces del grado las normas de interpretación habría llegado a la conclusión que los tratamientos maxilofaciales -como fueron aquellos que su representada doña nombre reservado se sometió el día 9 de marzo de 2018- no se encontrarían incluidos en la causal de exclusión, y a su vez, de acuerdo a lo establecido en los artículos 1489 y 1545 del Código Civil, y el artículo 529 N° 2 del Código de Comercio, hubiese determinado que la compañía de seguros estaba obligada a cumplir con el contrato de seguros, indemnizando el respectivo siniestro.

Indica que el argumento de la aseguradora para no dar cobertura al siniestro basándose en la letra (l) del artículo 5° del Condicionado General dice relación exclusivamente con tratamientos médicos de carácter dental, hipótesis que no ocurre en el caso de la intervención a la que se sometió la asegurada, conforme a los documentos acompañados, esto es, informes y certificados médicos emitidos por el Dr. nombre reservado, quién certificó que la intervención a la que se sometió la asegurada en esa fecha no era dental sino que maxilofacial.

Precisa que la redacción del artículo 5° letra (l) deja en claro que la exclusión de los gastos reembolsables a los que se refiere esta disposición son sólo relativos a “tratamiento dental en general”, por lo que todo aquello que no fuera dental ni se comprendiera en las otras causales de exclusión contempladas en las otras letras del artículo 5° ya indicado, sí estaba cubierto por el seguro.

Agrega que aún en el caso que las causales de exclusión referente a los tratamientos dentales no fuesen claras, se debería entonces igualmente haber aplicado el conjunto de normas recién citadas que otorgan protección al asegurado, las que unidas a los artículos 1562, 1563 y 1564 del Código Civil permitían acoger la demanda.

Señala que los “tratamientos dentales” están excluidos de cobertura letra (f), pero sólo en una de ellas, la letra (l), en lo referente a “tratamiento dental en general” y en la cual se incluyen los “tratamientos maxilofaciales”, pero justamente en este caso debe darse coherencia y unidad al contrato, y por ello, a su vez, una interpretación que siempre beneficie al asegurado al momento de ejecutarse el mismo y deben interpretarse las distintas cláusulas y artículos que componen un contrato, de la mejor forma que cuadre con su naturaleza, según reza el artículo 1563 del Código Civil y unas por otras, dándose a cada una el sentido que mejor convenga al contrato en su totalidad de acuerdo al artículo 1564 del referido cuerpo legal. Afirma que el espíritu e intención de las distintas hipótesis fácticas que se contemplan como causales de exclusión respecto de esta cobertura, aquellos que específicamente se indican en este artículo de exclusión, siendo el referido tratamiento dental (artículo 5°, letras (f) y (l), tratamientos secundarios o como consecuencia de cirugías estéticas (artículo 5°, letra g) y tratamientos por adicción, tales como tabaco, drogas y alcohol (artículo 5°, letra h) y otros que se señalan de forma específica en este artículo.

Indica que las discordancias que existen en las letras (f) y (l) del mismo artículo 5, en cuanto a que en una de ellas se mencionan sólo los “tratamientos dentales” y en la otra -sólo y dentro del concepto “tratamiento dental en general” en que se incluye como causal de exclusión “tratamientos maxilofaciales” en la cual ni siquiera se explica ni se aclara si éste debe considerarse como un “tratamiento dental” o no-, genera una confusión, discordancia e incoherencia que sólo puede ser resuelta a favor del asegurado interpretándose, conforme a las normas protectoras previamente citadas, no pudiendo considerarse entonces como causal de exclusión de cobertura los tratamientos maxilofaciales como el que habría acontecido con la demandante doña nombre reservado en Clínica Alemana el día 9 de marzo de 2018 con motivo del reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular efectuado por el doctor nombre reservado, así si se hubiesen aplicado las normas protectoras del asegurado los jueces del grado habrían acogido en todas sus partes la demanda.

Segundo: Que para una adecuada inteligencia de las cuestiones planteadas en el recurso, resulta pertinente considerar las siguientes circunstancias y actuaciones verificadas en el proceso:

a) Comparece don nombre reservado y doña nombre reservado quienes interponen demanda de cumplimiento de contrato de seguro con indemnización de perjuicios, en contra de Compañía de Seguros de Vida Consorcio Nacional de Seguros S.A.

Señalan que según da cuenta la Póliza Nº 11061184 don nombre reservado suscribió con la demandada un contrato de seguro de vida individual denominado “Vida Activa, vigente desde el 31 de diciembre de 2004 hasta el 30 de diciembre de 2057”, estipulándose una prima proyectada anual de 40 Unidades de Fomento, y cuyo fin era cubrir diversos riesgos, entre ellos, fallecimiento, plan oncológico familiar, beneficio accidental mayor y reembolso de prestaciones médicas mayores.

Añade que los asegurados de la Póliza son: 1.- nombre reservado; 2.- nombre reservado; 3.- nombre reservado, y que según lo dispone el Condicionado Particular la cobertura del seguro en relación al riesgo denominado “Reembolso de Prestaciones Médicas Mayores la cual se encuentra detallada en la Póliza Código POL220131558, corresponde a los gastos ambulatorios y de hospitalización provenientes de prestaciones médicas realizadas a los asegurados prescritas por un médico tratante por diversos conceptos (atención privada de enfermería, cirugía dental por accidente, día cama de hospitalización, honorarios médicos, servicios de ambulancia, consultas médicas, exámenes de laboratorio, radiografías y otros).

Señalan que el artículo 2º del referido condicionado establece que la aseguradora indemnizara a los asegurados todos aquellos gastos ambulatorios y de hospitalización razonables y acostumbrados que hayan sido afectivamente incurridos por los asegurados siempre que se cumplieren con los requisitos copulativos indicados en dicho artículo. Añaden que a sus representados debía aplicársele la indemnización contenida en el Cuadro de Coberturas incorporado al final de las Condiciones Particulares de la Póliza, el que establece los siguientes temas de cobertura para gastos médicos de hospitalización que fue precisamente el siniestro que afectó a la asegurada nombre reservado, a saber: a) 100% de un monto máximo de cobertura de 15.000 UF por asegurado por accidentes o enfermedad, con bonificación de Isapre superior a Fonasa; b) 80% de un monto máximo de cobertura de 15.000 UF por asegurado por accidentes o enfermedad, con sistema de salud distinto a Isapre o bonificación de Isapre o inferior a Fonasa; c) 50% de un monto máximo de cobertura de 15.000 UF por asegurado por accidentes o enfermedad, sin bonificación del sistema de salud.

Exponen que con fecha 28 de octubre de 2011 la asegurada fue examinada por el Dr. nombre reservado, Cirujano Máxilo Facial, quien le realizó un examen clínico y radiográfico, diagnosticándole la patología denominada como “Síndrome Máxilo Mandibular Doloroso, Retrogenie Mandibular” siendo sometida a un reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular en la Clínica Alemana de Santiago con fecha 9 de marzo de 2018, en base a diversas prestaciones médicas, todas las cuales se encuentran codificadas por Fonasa, debiendo ser hospitalizada en dicho establecimiento médico por 4 días y los gastos de la intervención realizada a la asegurada, así como los derivados de la hospitalización, exámenes y radiografías correspondientes, ascendieron a la suma de $18.000.000.

Indican que recibida la denuncia del siniestro a la aseguradora, esta última procedió a liquidar directamente el siniestro, y con fecha 25 de mayo de 2018, se les informaba su rechazo, aduciendo que los gastos derivados de la cirugía, hospitalización y exámenes relativos a la intervención a la que fue sometida la asegurada nombre reservado estaban excluidos, en conformidad a lo dispuesto en el artículo 5 denominado “Exclusiones de la Póliza de Reembolso de Prestaciones Médicas Mayor”, condicionado general POL220131558 que forma parte integrante de la Póliza de vida suscrita entre las partes, especialmente la letra (l).

Argumentan que la exclusión de cobertura de los gastos a dice relación exclusivamente con tratamientos médicos de carácter dental, hipótesis que no ocurre en el caso de la intervención a la que se sometió la asegurada. En ese contexto, refieren que la propia redacción literal e inequívoca del artículo 5 letra (l) sobre exclusiones de cobertura, deja claro que la exclusión de los gastos reembolsables a los que se refiere esta disposición son sólo relativos a tratamiento dental en general, luego, las cláusulas contractuales se interpretaran ya sea prefiriendo aquella que mejor cuadre con la naturaleza del contrato y/o unas por otras, dándose a cada una el sentido que mejor convenga al contrato en su totalidad, así las causales de exclusión respecto a esta cobertura, pretende dejar fuera no a cualquier reembolso de gastos derivados de cualquier tratamiento médico, sino a aquellos que precisa y detalladamente se indican en este artículo de exclusión de este condicionado general, referido al tratamiento dental (artículo 5, letra (f), tratamiento secundario o como consecuencia de cirugías estéticas (artículo 5, letra (g) y tratamientos por adicción, tales como tabaco, drogas y alcohol (artículo 5, letra (h) y otros que se señalan de forma específica en este artículo, y que es el propio médico tratante de la asegurada que señala que no se trata de una cirugía cosmética o correctiva, sino de carácter curativo funcional, que no es problema congénito, ni tampoco dental.

Solicitan se condene a la demandada a pagar el reembolso de todas las prestaciones relacionadas a la operación de reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular ascendentes a la suma de $18.000.000, más reajustes e intereses correspondientes, contados a partir de la notificación de la demanda, con costas.

b) La demandada, por su parte al contestar la demanda solicitó el rechazo de la misma, fundado en que la asegurada adjunto a la denuncia del siniestro un certificado médico por enfermedad en el cual se señalaba que el diagnostico era un “Síndrome Máxilo Mandibular Doloroso”, lo que era consecutivo de disfunción temporomandibular bilateral, retrogiene mandibular severa, mala oclusión, disfunción deglución y fonación, recomendándose el tratamiento quirúrgico de reposicionamiento de bases esqueletales maxilares y mandibulares. Frente a dicha denuncia de siniestro, se le informó que el siniestro sería rechazado por no proceder indemnización dado que los tratamientos a los que había sido sometida estaban expresamente excluidos de la cobertura que otorga el seguro. Añade que conforme a la Póliza de Reembolsos de Prestaciones Médicas (incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL220131558) esta póliza no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por tratamiento maxilofaciales, existiendo al respecto el artículo 5 letra (l) sobre Exclusiones que establece expresamente: “La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por: (l) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, incluidos los tratamientos maxilofaciales, siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el artículo 3 de esta Póliza, razón por lo que según expresa, la exclusión es clara, no procede el reembolso de gastos originados en tratamientos maxilofaciales como el solicitado por los actores.

Conforme a los hechos relatados, opone a la demanda la alegación de no cumplirse con los requisitos para acceder a la acción de cumplimiento de contrato fundada en una responsabilidad civil contractual, desarrollando cada uno de los requisitos de aquella y descartando su existencia. Luego, en el caso que este Tribunal considere que el siniestro denunciado se encuentra cubierto por la póliza, procederán una serie de deducciones conforme al contrato de seguro, las cuales no fueron alegadas por los actores en su demanda, por lo que no es posible acoger la demanda de autos, ya que conforme al artículo 10 de la Póliza de Reembolsos de Prestaciones Médicas Mayores, es de cargo del asegurado el monto del deducible, debiendo pagar por este siniestro la suma de 50 Unidades de Fomento por encontrarse vigente el contrato de seguro más de 30 meses y no haber cumplido el asegurado los 70 años de edad.

c) El tribunal de primera instancia desestimó la acción, decisión que fue confirmada por la Corte de Apelaciones de Santiago.

Tercero: Que la sentencia recurrida confirmó sin modificaciones el fallo de primer grado que rechazó la demanda. Para ello los jueces del grado establecen que, de la revisión del artículo 5 de la POL220131558, denominado “Exclusiones” este refiere que la cobertura otorgada no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por: (l) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, incluidos los tratamientos maxilofaciales siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el artículo 3 de esta Póliza.

Enseguida reflexionan que la demandante se limitó únicamente a rendir la prueba documental, desprendiéndose de los informes médicos emitidos por el Dr. nombre reservado, Cirujano Máxilo-facial, la efectividad del diagnóstico y posterior tratamiento quirúrgico descrito por la Compañía de Seguros al analizar el rechazo. En ese contexto, los demandantes alegan en su libelo que la causal de “exclusión esgrimida por la compañía se enmarca y circunscribe a cirugías y/o tratamientos de carácter exclusivamente dentales, lo que es del todo erróneo, puesto que aplicando las reglas hermenéuticas contempladas en los artículos 1560 y 1564 inciso primero del Código Civil y de la lectura de la misma, los tratamientos maxilofaciales se encuentran incluidos en la exclusión, siempre que no correspondan a una cirugía dental por accidente, cuestión que no es el caso de autos.

Agregan los sentenciadores que tampoco existe prueba que permita concluir que el procedimiento quirúrgico efectuado a la demandante no sea de la especialidad maxilofacial, concluyendo que no es posible tener por acreditado que la entidad demandada haya incurrido en un incumplimiento de las obligaciones asumidas mediante la convención que la liga con los actores, toda vez que ha quedado asentado que la Compañía de Seguros no efectuó el reembolso ajustándose a la Póliza que regula dicha contratación y cobertura, descartándose que la demandada haya realizado una errada interpretación contractual.

Cuarto: Que en cuanto a los errores de derecho que se alegan en el recurso, el vicio que el recurrente le atribuye al fallo fue que la correcta interpretación de las cláusulas del contrato de seguro debió llevar a los jueces del grado a concluir que los tratamientos maxilofaciales -como fueron aquellos que su representada doña nombre reservado se sometió el día 9 de marzo de 2018- no se encontrarían incluidos en la causal de exclusión, lo que determina que la compañía de seguros demandada estaba obligada a cumplir con la obligación de indemnización peticionada en la demanda. Discurre, pues, que, de ese modo, se produce una desnaturalización de lo pactado, lo que importa una infracción a lo dispuesto en los artículos 1546, 1562, 1563, 1564, 1566 del Código Civil y 542, inciso 1º del Código de Comercio.

Quinto: Que, conviene precisar algunos conceptos fundamentales, relativos a la noción y naturaleza del contrato de seguro, como a su interpretación. El artículo 512 del Código de Comercio dispone: “Por el contrato de seguro se transfieren al asegurador uno o más riesgos a cambio del pago de una prima, quedando éste obligado a indemnizar el daño que sufriere el asegurado, o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones.”

El profesor Fernando Sánchez Calero define al contrato de seguros como aquel contrato por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de la cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas (Citado por Sergio Arellano Iturriaga, en su obra La ley del Seguro. Legal Publishing, 2013, págs. 9 y 10). Son sus elementos esenciales: el interés asegurable, el riesgo, la prima y la obligación del asegurador de pagar la indemnización pactada. Sobre el primero de ellos, la doctrina ha indicado que "toda persona que contrate un seguro debe tener interés económico y legítimo en precaver un riesgo que pueda ocurrir y afectarle. Tiene ese interés, como consecuencia de una multitud de situaciones jurídicas o de hecho que lo puedan vincular a bienes materiales o personales de tal modo que pueda el asegurado beneficiarse con la seguridad que implica transferir las consecuencias económicas de tales riesgos a la compañía o verse perjudicado con un suceso económico desfavorable, si no ha contratado el seguro. Si no existe el interés asegurable no puede cobrarse legítimamente indemnización proveniente de un seguro por la sencilla razón de que el hecho dañoso no puede ser perjudicial para la persona que carezca de dicho interés." (Osvaldo Contreras Strauch, "Instituciones de Derecho Comercial"; Ed. Lexis Nexis, pág. 728, Tomo II, año 2016) y, también, "...el interés de que habla el Código es una relación, susceptible de valoración económica, entre un sujeto y una cosa apta para satisfacer una necesidad o prestar una utilidad. Se trata, pues, de un concepto económico y no meramente afectivo. Esto se desprende claramente de los términos del precepto mencionado ( artículo 518), puesto que habla de interés de evitar los riesgos, de interés en la conservación del objeto asegurado; y se desprende, además, del concepto mismo del seguro, que tiene por finalidad una reparación de tipo económico, lo cual supone, como es obvio, un perjuicio de igual naturaleza" (Sergio Baeza, El Seguro, Ed. Jurídica de Chile, año 1994, pág. 85). El interés asegurable, entonces, se corresponde con la pérdida que sufre una persona por el advenimiento del siniestro y que causa un daño patrimonial por la pérdida, destrucción o desmedro de la cosa asegurada con significación económica. (Corte Suprema, Rol 9737-2013,considerando 13°).

Sexto: Que, otra cuestión relevante a considerar resulta ser la interpretación de las cláusulas contractuales en materia de seguros. Desde luego, una regla fundamental resulta ser aquella que indica que tratándose de condiciones que no fueron redactados por el asegurado, y cuando las reglas enunciadas no fueran suficientes para fundar la resolución del asunto, se tendrá que interpretar el punto dudoso o ambiguo en contra de la compañía de seguros, por provenir la duda o la ambigüedad de la falta de la necesaria explicación y precisión debidas. Esta regla general de interpretación de los contratos contenida en el artículo 1560 del Código Civil se ve confirmada, de manera específica en el artículo 3° del D.F.L. N° 251, que va más allá de lo dicho a favor del asegurado. Según ella, después de imponer al asegurador la responsabilidad de que las pólizas de seguros que contraten estén redactadas en forma clara y entendible, que no sean inductivas a error y que no contengan cláusulas que se opongan a la ley, a continuación establece que en caso de duda sobre el sentido de la disposición en el modelo de condición general de póliza o cláusula, prevalecerá la interpretación más favorable para el contratante asegurado o beneficiario del seguro, según sea el caso, disposición legal que atendida su especialidad no puede ser obviada o desatendida. Si bien el ejercicio de las facultades de interpretación de los contratos pertenece a la esfera propia de los jueces del fondo, queda sujeta excepcionalmente a esta Corte de Casación sólo en el evento que en esa labor se haya desnaturalizado lo acordado por los contratantes, transgrediéndose con ello la ley del contrato prevista en el artículo 1545 del Código Civil. (Corte Suprema, Rol 13.765-2016 y Rol Nº 14.930-2022).

Séptimo: Que volviendo al presente caso, las partes celebraron un contrato de seguro de vida, denominado Póliza Nº 11061184-0 VidActiva, en la que don nombre reservado figura como contratante y asegurado, cuya fecha de emisión consta desde el 24 de mayo de 2016, terminado su vigencia el 30 de diciembre de 2057. En cuanto a los riesgos cubiertos, dicha Póliza señala: fallecimiento, oncológico familiar, beneficio accidental mayor y reembolso de prestaciones médicas mayor, encontrándose este último riesgo incorporado al Depósito de Pólizas bajo el código POL220131558, incluyéndose en este último riesgo a su cónyuge nombre reservado y a su hija nombre reservado.

Por otra parte, en el artículo 5 denominado “Exclusiones” se señala: “La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por: (f) Tratamientos dentales, ortopédicos, de sobrepeso y de obesidad. Sin embargo, no se excluyen tratamientos por obesidad mórbida, …” y (l) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, incluidos los tratamientos maxilofaciales siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el artículo 3 de esta Póliza”.

Octavo: Que del análisis de las cláusulas de exclusión antes transcritas resulta claro la falta de precisión debida y la redacción poco clara que inducen a error y que tornan ambigua dichas condiciones en la forma en que fueron extendidas, desde que en la letra (f) se refiere a tratamientos dentales y en la letra (l) vuelve a identificar este tipo de tratamientos, pero esta vez en términos generales e incluye los de origen maxilofaciales, lo que permite concluir que existen puntos dudosos en las referidas estipulaciones, ya que no están redactadas en forma precisa, clara y entendible, y existiendo duda sobre el sentido de la disposición prevalecerá la interpretación más favorable para el contratante asegurado o beneficiario del seguro, según sea el caso, disposición legal que atendida su especialidad no puede ser obviada o desatendida.

Noveno: Que en consecuencia, los tratamientos maxilofaciales y particularmente la cirugía a la que fue sometida la asegurada nombre reservado de reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular en base a: Osteotomía Le Fort I, Osteotomía Sagital de rama mandibular, Osteotomía Segmentaria del Maxilar y Genioplastia en la Clínica Alemana de Santiago, se encuentra dentro de los tratamientos cubiertos por la póliza objeto del juicio que solo excluye a los tratamientos dentales, según reza la letra (f) del citado artículo 5 de la convención. Así, en la especie, cumpliéndose los supuestos de la póliza demandada, en cuanto a la ejecución de los actos contenidos en ella, los jueces del fondo han efectuado una interpretación que desnaturaliza el contrato de seguros que sirve de fundamento al pleito, afectando con ello los artículos 1545 y 1546 del Código Civil, que determinan la fuerza obligatoria de la convención y la buena fe en su ejecución, al considerar que los gastos originados por el tratamiento maxilofacial a que fue sometida la asegurada formaban parte de los casos de exclusión de la letra (l) del artículo 5 de la póliza, en circunstancia que la interpretación conforme a lo previsto en los artículos 3 letra e) del D.F.L N° 251 y 1566 del Código Civil obligaba a los sentenciadores a interpretar las cláusulas ambiguas como acontece en la especie con las recogidas en las letras (f) y (l) del citado artículo 5, en favor del asegurado, recibiendo aplicación la letra (f) que solo excluye los tratamientos dentales.

Décimo: Que, en consecuencia, en la especie, se verifican las infracciones normativas alegadas por el recurrente, de modo que los jueces del fondo han efectuado una incorrecta aplicación de las normas de interpretación de las cláusulas del contrato de seguro, por lo que el recurso en estudio será acogido, como se indicará.

Por estas consideraciones y de conformidad, además, con lo previsto en los artículos 764, 765, 767 y 785 del Código de Procedimiento Civil, se acoge el recurso de casación en el fondo deducido por el abogado Osvaldo Contreras Buzeta, en representación de la demandante, en contra de la sentencia de veintitrés de abril de dos mil veinticuatro, dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, la que se invalida y se procede a dictar acto seguido, sin nueva vista y en forma separada, la de reemplazo que corresponde.

Acordada con el voto en contra del abogado integrante Sr. Fuentes M. quien estuvo por rechazar el recurso de casación en el fondo en base a las siguientes consideraciones:

1º Que, en el artículo 5 denominado “Exclusiones” se señala: “La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por: (f) Tratamientos dentales, ortopédicos, de sobrepeso y de obesidad. Sin embargo, no se excluyen tratamientos por obesidad mórbida, …” y (l) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general, incluidos los tratamientos maxilofaciales siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental por Accidente descrita en el artículo 3 de esta Póliza”.

2º Que del análisis de las cláusulas de exclusión antes transcritas aparece que fueron redactadas en términos claros y precisos en el sentido que los tratamientos dentales consistentes en tratamientos maxilofaciales están excluidos de la cobertura, complementándose ambas, lo que permite concluir que no existen puntos dudosos en las referidas estipulaciones que exijan realizar una interpretación más favorable para el contratante asegurado o beneficiario del seguro como lo sostiene el recurrente.

3º Que en consecuencia, los tratamientos maxilofaciales y particularmente la cirugía a la que fue sometida la asegurada nombre reservado de reposicionamiento esqueletal maxilar y mandibular en base a: Osteotomía Le Fort I, Osteotomía Sagital de rama mandibular, Osteotomía Segmentaria del Maxilar y Genioplastia en la Clínica Alemana de Santiago, se encuentra dentro de los tratamientos excluidos por la póliza objeto del juicio, según reza la letra (f) del citado artículo 5 de la convención. Así, en la especie, no cumpliéndose los supuestos de la póliza demandada, en cuanto a la ejecución de los actos contenidos en ella, los jueces del fondo han efectuado una correcta interpretación del contrato de seguros que sirve de fundamento al pleito, y de los artículos 1545 y 1546 del Código Civil, al considerar que los gastos originados por el tratamiento maxilofacial a que fue sometida la asegurada formaban parte de los casos de exclusión de la letra (l) del artículo 5 de la póliza, lo que a juicio de este disidente debe llevar al rechazó del recurso.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Redacción a cargo del Ministro (s) señor Hernán González García y el voto disidente de su autor.

Rol Nº 16.942-2024

Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema integrada por los los Ministros señor Arturo Prado P., señor Mario Carroza E., señor Hernán González G. (S), y los Abogados integrantes señor Raúl Patricio Fuentes U. y señor Carlos Urquieta S.

No obstante, haber concurrido a la vista de la causa y al acuerdo, no firma el Ministro (S) señor González, por haber cesado sus funciones y el Abogado integrante señor Fuentes, por ausencia.