Contrato de seguro

Santiago, nueve de mayo de dos mil veintidós.

En autos Rol C-21.184-2017, seguidos ante el Décimo Primer Juzgado Civil de Santiago, caratulados “nombre reservado con Bice Vida Compañía de Seguros S.A”, un juez suplente de dicho tribunal, por sentencia de once de febrero de dos mil diecinueve, rechazó una demanda de cumplimiento de contrato de seguros.

Apelada la sentencia de primera instancia, una sala de la Corte de Apelaciones de Santiago la confirmó sin más.

Respecto de esa decisión, la parte demandante interpuso un recurso de casación en el fondo.

Se ordenó traer los autos en relación.

CONSIDERANDO:

PRIMERO: Que, en su recurso de casación en el fondo, la demandante sostiene la infracción de diversas normas que necesariamente debieran conducir a la invalidación del fallo de segunda instancia. Al efecto indica como vulneradas las normas de los artículos 513 letra f), 517 inciso 6º parte final y 531, todas del Código de Comercio y lo funda en que la sentencia recurrida le otorga al demandante la calidad de “contratante” lo que no es efectivo, pues aquella categoría le corresponde a su empleador quien suscribió un contrato colectivo con la demandada; al contrario de lo indicado, le corresponde la calidad de “asegurado” en dicho contrato.

A consecuencia de aquella indebida calificación, señala, se dejó de aplicar el artículo 517 inciso 6º parte final del Código de Comercio, haciendo de su cargo la obligación de informar el ingreso a la compañía de una nueva persona, como ocurrió con su hijo recién nacido, cuya cobertura resultó excluida y rechazada en el fallo cuya invalidación se solicita.

Por último, en relación a la última norma indicada, señaló que se alteró la carga de la prueba, pues la obligación de informar la incorporación de un nuevo asegurado le cabía a la contratante del seguro, sin embargo, por medio de la testimonial rendida por la demandada se determinó que aquella obligación era de su cargo, desvirtuándose con ello la presunción contenida en el artículo 531 del Código de Comercio, ya referido.

SEGUNDO: Que, son antecedentes del proceso, los siguientes:

1º.- Por su demanda, nombre reservado, solicitó el cumplimiento, con indemnización de perjuicios, de un contrato de seguros denominado POL 320131510, Póliza de Seguro Complementario de Salud con BICE VIDA Compañía de Seguros, que cubría o aseguraba los reembolsos de los gastos médicos razonables y acostumbrados en que haya incurrido el asegurado durante la vigencia del mismo originados en una enfermedad o lesión diagnosticada o acontecida durante su vigencia, incluidos gastos médicos en el extranjero, extendiéndose su vigencia entre el primero de mayo de 2015 al 31 de marzo de 2016.

Señaló como hecho fundante que el 5 de marzo de 2016 nació su hijo nombre reservado, en parto por cesárea de su madre, también beneficiaria y al presentar sus antecedentes para la cobertura, por medio de su empleador la empresa Biomerieux Chile S.A., la demandada solo cubrió los gastos incurridos por su cónyuge y no los de su hijo, arguyendo que este último no se encontraba registrado en la póliza de beneficio de salud.

Fundó su acción en los artículos 543 y 588 del Código de Comercio, artículos 1545, 1560 y siguientes del Código Civil y en su petitorio solicitó el pago de $4.606.267 por las prestaciones médicas no cubiertas y $2.000.000 por daño moral, más reajustes, intereses y costas.

2º.- En su contestación, la compañía de seguros indicó que la acción esta inserta en un contrato de seguros colectivo contratado por la empresa Biomerieux Chile S.A., para sus trabajadores y que el demandante y su cónyuge estaban incorporados a la lista de asegurados, y que para agregar a su hijo debe existir una solicitud expresa de incorporación lo que no ocurrió, y por ello rechazó la cobertura.

TERCERO: Que, por sentencia de primera instancia, se asentó como hecho la celebración de un contrato de seguros colectivo en la forma indicada por las partes en sus escritos fundamentales, de vigencia entre el primero de mayo de 2015 al 31 de marzo de 2016 cuya cobertura alcanzaba al demandante y su cónyuge y que su hijo nació el 21 de abril de 2016.

Indicó el sentenciador que la controversia se centró en determinar si el niño tiene la calidad de asegurado, de modo que la compañía de seguros le reembolse al demandante los gastos correspondientes. Al respecto se indicó que la calidad de asegurado estaba sujeta a la condición que la fecha de la concepción sea posterior al inicio de vigencia de la póliza, sin embargo, conforme el artículo 6 del contrato es una exigencia que el contratante informara el ingreso de un nuevo asegurado, obligación que recaía en el contratante demandante, lo que no ocurrió.

En virtud de aquellos razonamientos, rechazó la demanda sin costas.

Apelada dicha decisión por la demandante, la Corte de Apelaciones de Santiago, la confirmó sin más.

CUARTO: Que, sin perjuicio de lo dicho, consta en los antecedentes reseñados por las partes y referidos en la sentencia de primera instancia, confirmada por la que se pide invalidar, que la póliza de seguro colectivo complementario de salud POL320131510 tenía como contratante a la empresa Biomeieux Chile S.A., empleador del demandante, y que en sus condiciones particulares indicaba como asegurados a las personas que, cumpliendo los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en ellas, “son los empleados con contrato vigente que pertenezcan a la entidad identificada como contratante, los cuales hayan sido debidamente informados a la Compañía y previa aceptación de su incorporación por parte de esta. También podrán ser asegurados, en calidad de asegurados dependientes, la(el) cónyuge y los hijos del asegurado titular, que soliciten su incorporación al contrato de seguro, siempre que cumplan los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las presentes Condiciones Particulares”.

Luego, el artículo 6 del contrato de seguros indica que “se consideran asegurados para efectos de este contrato de seguro, las personas que, cumpliendo los requisitos de edad y de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza, conforman un grupo, al ser miembros, trabajadores o estén vinculados con o por la entidad contratante. Según se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza, podrán ser asegurados, en calidad de asegurados dependientes, personas naturales vinculadas a dichos miembros o trabajadores o a las personas vinculadas con o por la entidad contratante”.

El Contratante de la póliza deberá informar el ingreso de los asegurados, a través de los medios que la Compañía ponga a su disposición o según lo indicado en las Condiciones Particulares de la póliza”.

QUINTO: Que, del contexto contractual reseñado se distingue claramente una diferencia en las calidades de los diversos interesados, cuyas obligaciones correlativas están identificadas en la póliza correspondiente. Por un lado, la calidad de contratante recae en la empresa Biomerieux Chile S.A., empleadora del demandante, y por otro la de asegurados, el demandante, su cónyuge y el hijo recién nacido.

Tal como se indicó en la sentencia de primera instancia, la cuestión debatida ha consistido en determinar si el niño recién nacido tiene la calidad de asegurado, de modo que la compañía de seguros se encuentre en condiciones de reembolsar los gastos correspondientes. Al efecto, el juez a quo, desestimó aquella cobertura en razón del incumplimiento de la obligación de informar el ingreso del nuevo asegurado indicando en párrafo segundo de su motivo quinto que “(…) es decir, era obligación contractual del contratante demandante para obtener la cobertura pactada informar debidamente el ingreso a la Compañía de una persona que la data de celebración del contrato no había nacido…” exigencia de información que atribuyó al demandante a quien otorgó igualmente la condición de contratante.

SEXTO: Que, por su parte, las categorías indicadas en el contrato de seguro en que se fundamenta la acción en este caso, tienen su correlato conceptual en el artículo 513 del Código de Comercio, que las define de la siguiente manera: “a) Asegurado: aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador”; luego indica: “c) Beneficiario: el que, aun sin ser asegurado, tiene derecho a la indemnización en caso de siniestro”; y, por último, “f) Contratante, contrayente o tomador: el que celebra el seguro con el asegurador y sobre quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato”.

En aquella categorización, conforme se expresa en el párrafo final del contrato de seguro suscrito, la obligación de informar el ingreso de un asegurado le corresponde al “contratante”, a través de los medios que la compañía ponga a su disposición, pero, sin embargo, en la decisión definitiva de los jueces del fondo, aquella obligación le fue impuesta al asegurado y demandante, concluyendo de ello el rechazo de la demanda.

SÉPTIMO: Que, a lo anterior ha de sumarse que fue asentado como hecho que la concepción del hijo del demandante se verificó durante la vigencia del contrato de seguro, como se expresa en el considerando quinto de la sentencia de primera instancia, atribuyéndole la condición de asegurado, pero rechaza la cobertura por la falta de comunicación de ingreso por parte del contratante.

La divergencia interpretativa derivada de la necesidad que el recién nacido se someta al procedimiento de ingreso previsto en la póliza para otros nuevos asegurados ha sido resuelta en contra del asegurado, que contempla expresamente a un recién nacido en esa calidad, y la testimonial de la demandada ha sido dada con el fin de precisar una interpretación que va contra las estipulaciones del contrato, con expresa contravención a lo dispuesto en el artículo 515 inciso tercero del Código de Comercio, que indica: “No se admitirá al asegurador prueba alguna en contra del tenor de la póliza que haya emitido luego de la perfección del contrato.”

Al concluir de esa forma, los sentenciadores del fondo han efectuado una incorrecta aplicación de las normas contenidas en los artículos 513 y 517 del Código de Comercio, pues la sentencia recurrida ha efectuado una atribución normativa improcedente al determinar que el demandante tenía la obligación de informar la existencia de un nuevo asegurado, en tanto dicha carga recaía exclusivamente en el tomador o contratante, la empresa empleadora Biomerieux Chile S.A. La conclusión antes dicha evidencia también una incorrecta aplicación de la norma del artículo 531 del Código de Comercio, que estatuye que el siniestro se presume ocurrido por un evento que hace responsable al asegurador, a lo que se suma la expresa disposición del artículo 517 inciso 6 del mismo cuerpo legal que indica que el asegurador no podrá oponer al asegurado los errores, omisiones o deficiencias del tomador.

OCTAVO: Que, en consecuencia, la obligación de informar la incorporación del nuevo asegurado, el hijo recién nacido, recaía en el empleador del demandante, quien tenía la calidad de contratante del seguro; por lo mismo, habiéndose determinado la existencia de un evento derivado de las complicaciones del parto respecto de un beneficiario cubierto por la póliza, la exclusión de su cobertura ha sido resuelta mediante una errónea aplicación de las disposiciones legales atinentes al caso de que se trata, por lo que el recurso de casación en el fondo ha de ser acogido.

De conformidad con lo expresado y, además, con lo dispuesto en los artículos 764, 767 y 785 del Código de Procedimiento Civil, se acoge el recurso de casación en el fondo interpuesto por el abogado Manuel George-Nascimento Avendaño, en representación de la parte demandante, en contra de la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago, de fecha dieciocho de junio del dos mil veinte, la que, en consecuencia, se invalida y se procede a dictar, acto continuo y en forma separada, la sentencia de reemplazo que corresponda.

Redacción del Ministro Sr. Arturo Prado Puga.

Regístrese.

Rol N°85.074-2020.

Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Arturo Prado P., Sr. Mauricio Silva C., y los Ministros Suplentes Sr. Rodrigo Biel M., Sr. Juan Manuel Muñoz P., y Sr. Raúl Mera M. No firman los Ministros Suplentes Sr. Biel y Sr. Mera, no obstante haber ambos concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo, por haber cesado en sus respectivos periodos de suplencia. Santiago, nueve de mayo de dos mil veintidós.